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市直生育保险
泰安市市直企业职工生育保险须知
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????? 为保障女职工生育保险权益,进一步改善和提高生育保险待遇水平,根据《关于统一完善生育保险市级统筹有关政策的通知》(泰人社发〔2012〕63号)及有关规定,生育医疗费和产前检查费实行定额结算,现就有关问题通知如下:
????? 一、定额标准
????? 自2012年4月1日起,市直生育职工医疗费、产前检查费执行以下标准:生育医疗费(包括接生费、手术费、床位费、药费、检查费和治疗费)三级医院每人次2900元,二级及以下医院每人次2700元;产前检查费每人1000元。
????? 参保男职工的配偶无工作、符合计划生育政策规定生育的,按以上标准的50%执行。
????? 定额标准根据生育保险基金运行和定点医疗机构结算情况适时调整,调整时,由市生育保险经办机构提出意见,报市人力资源社会保障局同意后公布。
????? 二、经办流程
????? (一)生育医疗费由生育保险经办机构与生育医院直接结算,产前检查费随生育津贴一同发放。
????? (二)参保人员因生育就诊时,应持《泰安市生育保险医疗服务备案表》、《计划生育手册》、《生育证》、《社会保障卡》(或《居民身份证》)等有关资料。定点医疗机构应于参保人员出院3日内完成生育医疗费用结算并打印《泰安市生育保险医疗费用结算单》。出院结算时,统筹内项目实行参保人员“零负担”,统筹外项目由参保人员个人自理。应由统筹基金支付的费用,定点医疗机构于每月10日前携带上月参保人员医疗费用清单(汇总)、收费凭据、《泰安市生育保险医疗服务备案表》、《泰安市生育保险定点医疗机构生育医疗费用申报表》、《泰安市生育医疗费用结算单》等有关结算材料,到市生育保险经办机构办理结算。
????? (三)市生育保险经办机构与定点医疗机构实行“月度结算、年终清算”。月度结算时,低于或者等于当月定额结算费用的,按定点医疗机构实际发生的统筹医疗费用支付;高于当月定额结算费用的,按定额结算费用结算;年度结算时,结余部分留作下年使用,超支部分由定点医疗机构承担。
统筹金按月支付费用,继续实行预留保证金制度。按照有关规定和市生育保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议,市生育保险经办机构按月将定额标准内统筹金支付金额的95%,拨付给定点医疗机构,其余5%作为预留保证金,与医疗质量挂钩,根据目标规范化管理考核结果兑付。
????? (四)2012年3月31日前生育发生的费用按原结算办法办理。
????? 三、监督管理
????? (一)落实协议管理制度。各定点医疗机构与市生育保险经办机构签订生育保险服务协议,明确权利义务,协议双方要严格履行各自职责、任务和要求,加强内部管理,提高服务质量,为参保人员提供优质、便捷、低廉、安全的医疗服务。
????? (二)严格控制使用目录外项目。各定点医疗机构要严格执行生育保险“三个目录”,做到合理检查、合理治疗、合理用药,使用超过定额标准或超出“三个目录”的医疗服务时,应事先征得本人或家属书面同意。
????? (三)加强监督检查。市生育保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查,通过网络监控、日常巡查、举报专查、定期检查等方式,及时发现执行生育保险费用定额结算制度存在的问题,加大查处力度,促进我市生育保险制度健康可持续发展。
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????? ??? 泰安市劳动和社会保障局
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二〇一二年四月十六日
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